予約受付

車検証をご覧になりながら、入力してください。

FAXやE-mailなど、お持ちで無い場合は当然入力の必要はありません。

下の登録フォームへの入力が終わりましたら、「送信」ボタンを押して下さい。

※送信終了後、ＦＡＸをご利用頂ける方は、御手数ですが　車検証をＦＡＸにて　弊社までお送りください。　ＦＡＸ　０５６４−２３−１０７３

※ご予約を頂いたお客様には、後日こちらから連絡致します。
※収集した個人情報は目的以外の使用はいたしません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。ブラウザの戻るボタンでお戻りください。
オンライン予約特典：１０００円分のギフト券または、エンジンオイル無料交換（弊社標準オイル４リットル以内）このサイトからのご予約に限ります
　
氏　名： (漢字で)
(フリガナ)： (全角カタカナで）
電話番号： (半角英数)
ＦＡＸ番号： (半角英数)
郵便番号： (７桁、半角英数)
現住所：

(県名から)
郵便の届く住所をご記入下さい。

E-mail： (半角英数)
昼間の連絡先：
昼間の電話番号： (半角英数)
上の項目で選択した昼間の連絡先の電話番号をご記入下さい。

車　名：

（全角カナ）
ヴィッツ・キューブ・ワゴンＲなどの名称です。

ご入庫のご希望日：

記入例：平成２９年７月２５日
休業日･･･毎月の第１第３土曜日の翌日の日曜日を除く日曜日及び祝祭日 詳しくはこちらをご覧ください。

ご希望のお時間：

以降は、車検証の内容の入力です。

年　式：


記入例：平成２６年８月

車検期日：

記入例：平成２９年８月１０日

車両重量： 貨物の場合は車両総重量
（kg）

ナンバー：


記入例：三河５００あ１１１１

車台番号：


記入例：DG51V-12345678

ご質問・ご要望


　　

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